Председателю призывной комиссии
_____________________________
(указать какого военного комиссариата)
От ____________________________,
(фамилия, имя, отчество призывника)
проживающего по адресу: ________
_______________________________
тел. ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, (фамилия, имя, отчество, год рождения), состою на воинском учете и являюсь призывником (указать какого военного комиссариата).
Прошу предоставить мне отсрочку от призыва на военную службу в связи с тем, что моя мать (или - отец, жена, родной брат, родная сестра, дедушка, бабушка, усыновитель) нуждаются по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре).
Другие лица, обязанные по закону содержать указанных граждан, отсутствуют.
Данная отсрочка положена мне в соответствии со статьей 24 пункт 1 подпункт «б» Федерального закона «О воинской обязанности и военной службе».
Приложения:
свидетельство о рождении гражданина, подлежащего призыву на военную службу
справка о составе семьи (справка действительна в течение 10 дней)
на дедушек, бабушек свидетельства о рождении родителей гражданина, подлежащего призыву на военную службу
на усыновителей - соответствующее решение федерального суда
заключение федерального учреждения медико-социальной экспертизы по месту жительства гражданина, призываемого на военную службу, о нуждаемости указанных родственников в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) (оформляется в районных бюро МСЭ по месту жительства)
паспорта родителей, родственников (усыновителей), которые нуждаются в постоянном постороннем уходе
документы, подтверждающие отсутствие других лиц, по закону обязанных содержать граждан, нуждающихся в уходе (свидетельства о смерти, справка одинокой матери, свидетельство о разводе родителей и др.)
__________________ _____________________
подпись дата подачи заявления