Заявление о приобщении медицинских документов к личному делу призывника

Военному комиссару

[Наименование военного комиссариата, например: военного комиссариата г. Краснокамска Пермского края]

[ФИО военного комиссара, если известно]

от

[Фамилия Имя Отчество призывника]

[Дата рождения]

Адрес регистрации:

[Полный адрес]

Контактный телефон:

[Номер]

Заявление

о приобщении медицинских документов к личному делу призывника

Я, [Фамилия Имя Отчество], состою на воинском учёте в [наименование военного комиссариата]. В период с [дата] по [дата] я обращался за медицинской помощью в связи с [кратко суть проблемы — так, как это зафиксировано в медицинских документах, без собственных выводов]. Диагноз и результаты обследований подтверждаются прилагаемыми копиями медицинских документов.

На основании пункта 1 статьи 5 и части 2 статьи 7 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»

Прошу:

1. Приобщить к моему личному делу призывника копии медицинских документов согласно перечню приложений.

2. Представить эти документы врачам-специалистам, проводящим моё медицинское освидетельствование, и призывной комиссии для рассмотрения при определении категории годности к военной службе.

Приложения:

1. Копия выписки из медицинской карты от [дата], [наименование медицинской организации] — на [N] л.

2. Копия заключения врача-[специальность] от [дата], [наименование медицинской организации] — на [N] л.

3. Копии результатов обследования ([вид исследования: УЗИ, МРТ, ЭКГ, анализы]) от [дата] — на [N] л.

4. Копия [справки / иного медицинского документа] от [дата], [наименование медицинской организации] — на [N] л.

Всего приложений на [N] л.

[Дата]

[Подпись] / [Фамилия И. О.]

Отметка о принятии заявления

Входящий № __________________________ Дата: «___» ____________ 20___ г.

Принял: _____________________________ Подпись: ____________________________