Заявление о направлении на обследование для определения категории годности к военной службе

Военному комиссару

____________________________________

(указать какого военкомата, город, область)

от ____________________________,

(фамилия, имя, отчество призывника)

проживающего по адресу: ________

_______________________________

тел. ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, (фамилия, имя, отчество, год рождения), состою на воинском учете и являюсь призывником (указать какого военного комиссариата, город, область).

Я страдаю заболеванием: (перечислить диагнозы заболеваний и указать с какого года они обнаружены).

Мое заболевание подтверждено медицинскими документами, в связи, с чем прошу приобщить в личное дело медицинские заключения и отправить меня на дополнительное медицинское обследование для подтверждения диагноза и дальнейшего определения категории годности к военной службе.

Приложения:

1. Копия медицинских заключений (указать от какого числа и из какого мед. учреждения)

2. ..............

3. ...............

Дата Подпись

Пояснения:

В случае отказа в направлении на обследование данное заявление необходимо подать с регистрацией о подаче у секретаря военкомата, чтобы заявитель имел возможность доказать, что его законное требование было нарушено.

Скачать образец заявления